구분 | 신청자 | 상세 | 구비서류 |
환자본인 | 환자 |
▶ 본인
만17세 이상 (주민등록증 발급자) |
1. 환자 본인의 신분증 |
▶ 본인
만14세 이상 ~ 만17세 미만 (주민등록증 미발급자) |
1. 환자 본인의 신분증(여권,학생증)
또는 주민등록등본 및 가족관계증명서 |
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환자 동의가
가능한 경우 |
1)친족 |
▶ 배우자 ▶ 직계존속(부모,조부모) ▶ 직계비속(자,손자) ▶ 배우자의 직계존속(시부모,장인,장모) ▶ 형제,자매 ※ 형제,자매 “친족″발급기준 : 형제,자매도 친족기준으로 발급 가능하나 이 경우 환자의 배우자 및 직계 존/비속,배우자의 존속이 아무도 없을 경우만 해당 → 증빙서류 (ex:제적등본,환자의가족관계증명서)추가 제출필요 |
1. 신청자 신분증(사본) 2. 환자의 신분증(사본) 3. 환자가 자필서명한 동의서(도장,지장 인정안됨) 4. 환자의 가족관계 증명서 5. 친족확인 가능한 서류 (ex: 제적등본등) |
대리인 |
▶ 친족이외의 지정대리인 ▶ 형제,자매 ▶ 사위,며느리 ▶ 삼촌,이모,고모 ▶ 친구,지인 ▶ 보험회사 |
1. 환자의 신분증(사본) 2. 신청자 신분증(사본) 3. 환자가 자필서명한 동의서(도장,지장 인정안됨) 4. 환자가 자필서명한 위임장(도장,지장 인정안됨) (※ 동의서,위임장 홈페이지 내 첨부) |
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환자가 만14세 미만 미성년자인 경우 |
환자 (만14세 미만인 경우) |
▶ 본인 (의사능력이 있다면 발급 가능) |
1. 환자 본인의 신분증(여권,학생증) 또는 주민등록등본 및 가족관계증명서 |
1)친족 |
▶ 환자의 부모 ▶ 환자의 조부모 ▶ 환자의 법정대리인 |
1. 신청자 신분증(사본) 2. 가족관계증명서 또는 친족확인 가능한 서류 - 법정대리인의 경우 : 법정대리인 관계증명서류 |
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대리인 |
▶ 부모/법정대리인이 지정하는 대리인 (삼촌,고모,이모,보험회사직원,지인등) |
1. 신청자 신분증(사본) 2. 부모/법정대리인 신분증(사본) 3. 가족관계 증명서 또는 친족확인 가능한 서류 - 법정대리인의 경우 : 법정대리인 관계증명서류 4. 부모/법정대리인이 자필서명한 동의서(도장,지장안됨) 5. 부모/법정대리인이 자필서명한 위임장(도장,지장안됨) (※ 동의서,위임장 홈페이지 내 첨부) |
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구분 | 신청자 | 상세 | 구비서류 |
환자의 동의를 받을 수 없는 경우 |
1)친족 또는 친족등의 법정대리인 또는 임의대리인 신청가능 ▶ 사망환자 ▶ 자필서명불가 (의식불명, 중증질환, 부상) ▶ 행방불명 ▶ 의사무능력자 |
▶ 배우자 ▶ 직계존속(부모,조부모) ▶ 직계비속(자,손자) ▶ 배우자의 직계존속(시부모,장인,장모) ▶ 형제,자매 ※ 형제,자매 “친족″발급기준 : 형제,자매도 친족기준으로 발급 가능하나 이 경우 환자의 배우자 및 직계 존/비속,배우자의 존속이 아무도 없을 경우만 해당 → 증빙서류 (ex:제적등본,환자의가족관계증명서)추가 제출필요 ▶ 대리인 |
▶ 사망환자 : 사망진단서(본원제외) ▶ 자필서명불가 : 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수있는 진단서 ▶ 행방불명 : 법원의 실종선고결정문 사본 등 ▶ 의사무능력자 : 법원의 금치산선고결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과전문의 진단서 |
▶ 공통서식 1. 신청자의 신분증(사본) 2. 친족관계 확인 서류 ① 환자의 가족관계증명서 ② 형제,자매관계확인서류(제적등본) |
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▶ 대리인 : ※ 추가 구비서류 있음(위의 내용은 기존과 동일함) 1. 환자 친족과 대리인 간의 진료기록사본발급 위임장 2. 대리인의 신분증(사본) |