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- ■ 진료시간 내 해당 진료과로 접수 하셔서 발급 신청함.
[구비서류 준비 시 유의사항]- ▶ 신분증 또는 신분증사본은 주민등록번호 및 사진이 있는 것이어야 함.
- (※주민등록증,여권,운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발급한 신분증)
- ▶ 친족관계증명서는 환자-신청자 간의 관계가 반드시 명시된 것이어야 함.
- (※건강보험증은 친족관계가 입증되지 않으므로 인정되지 않음)
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- 환자 신청자간의 관계가 변동 될 수 있으므로 의무기록 사본발급일 기준으로 3개월 이내에 발급받은 것만
인정함. - ▶ 동의서에는 사본발급 받는 범위(진료일,기록지범위)등을 구체적으로 명기해야함.
- - 신청인이 환자본인이 발급을 원하지 않는 부분까지 발급받지 않도록 하기 위함.
- ▶ 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
- ※ 의료법 시행규칙에 지정된 별지 서식이 아닌 동의서,위임장은 법적으로 효력이 없습니다.
[신청자별 구비서류]-
※ 의료법 제21조 동법시행규칙 제13조의3에 의거 다음과 같이 서류를 준비해야만 의무기록사본발급이
가능합니다. - (미지참시 사본발급불가)
| 구분 | 신청자 | 상세 | 구비서류 |
| 환자본인 | 환자 |
▶ 본인
만17세 이상 (주민등록증 발급자) |
1. 환자 본인의 신분증 |
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▶ 본인
만14세 이상 ~ 만17세 미만 (주민등록증 미발급자) |
1. 환자 본인의 신분증(여권,학생증)
또는 주민등록등본 및 가족관계증명서 |
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환자 동의가
가능한 경우 |
1)친족 |
▶ 배우자 ▶ 직계존속(부모,조부모) ▶ 직계비속(자,손자) ▶ 배우자의 직계존속(시부모,장인,장모) ▶ 형제,자매 ※ 형제,자매 “친족″발급기준 : 형제,자매도 친족기준으로 발급 가능하나 이 경우 환자의 배우자 및 직계 존/비속,배우자의 존속이 아무도 없을 경우만 해당 → 증빙서류 (ex:제적등본,환자의가족관계증명서)추가 제출필요 |
1. 신청자 신분증(사본) 2. 환자의 신분증(사본) 3. 환자가 자필서명한 동의서(도장,지장 인정안됨) 4. 환자의 가족관계 증명서 5. 친족확인 가능한 서류 (ex: 제적등본등) |
| 대리인 |
▶ 친족이외의 지정대리인 ▶ 형제,자매 ▶ 사위,며느리 ▶ 삼촌,이모,고모 ▶ 친구,지인 ▶ 보험회사 |
1. 환자의 신분증(사본) 2. 신청자 신분증(사본) 3. 환자가 자필서명한 동의서(도장,지장 인정안됨) 4. 환자가 자필서명한 위임장(도장,지장 인정안됨) (※ 동의서,위임장 홈페이지 내 첨부) |
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환자가 만14세 미만 미성년자인 경우 |
환자 (만14세 미만인 경우) |
▶ 본인 (의사능력이 있다면 발급 가능) |
1. 환자 본인의 신분증(여권,학생증) 또는 주민등록등본 및 가족관계증명서 |
| 1)친족 |
▶ 환자의 부모 ▶ 환자의 조부모 ▶ 환자의 법정대리인 |
1. 신청자 신분증(사본) 2. 가족관계증명서 또는 친족확인 가능한 서류 - 법정대리인의 경우 : 법정대리인 관계증명서류 |
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| 대리인 |
▶ 부모/법정대리인이 지정하는 대리인 (삼촌,고모,이모,보험회사직원,지인등) |
1. 신청자 신분증(사본) 2. 부모/법정대리인 신분증(사본) 3. 가족관계 증명서 또는 친족확인 가능한 서류 - 법정대리인의 경우 : 법정대리인 관계증명서류 4. 부모/법정대리인이 자필서명한 동의서(도장,지장안됨) 5. 부모/법정대리인이 자필서명한 위임장(도장,지장안됨) (※ 동의서,위임장 홈페이지 내 첨부) |
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| 구분 | 신청자 | 상세 | 구비서류 |
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환자의 동의를 받을 수 없는 경우 |
1)친족 또는 친족등의 법정대리인 또는 임의대리인 신청가능 ▶ 사망환자 ▶ 자필서명불가 (의식불명, 중증질환, 부상) ▶ 행방불명 ▶ 의사무능력자 |
▶ 배우자 ▶ 직계존속(부모,조부모) ▶ 직계비속(자,손자) ▶ 배우자의 직계존속(시부모,장인,장모) ▶ 형제,자매 ※ 형제,자매 “친족″발급기준 : 형제,자매도 친족기준으로 발급 가능하나 이 경우 환자의 배우자 및 직계 존/비속,배우자의 존속이 아무도 없을 경우만 해당 → 증빙서류 (ex:제적등본,환자의가족관계증명서)추가 제출필요 ▶ 대리인 |
▶ 사망환자 : 사망진단서(본원제외) ▶ 자필서명불가 : 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수있는 진단서 ▶ 행방불명 : 법원의 실종선고결정문 사본 등 ▶ 의사무능력자 : 법원의 금치산선고결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과전문의 진단서 |
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▶ 공통서식 1. 신청자의 신분증(사본) 2. 친족관계 확인 서류 ① 환자의 가족관계증명서 ② 형제,자매관계확인서류(제적등본) |
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▶ 대리인 : ※ 추가 구비서류 있음(위의 내용은 기존과 동일함) 1. 환자 친족과 대리인 간의 진료기록사본발급 위임장 2. 대리인의 신분증(사본) |
- 진료과 접수 원무과
- 의사상담(신청서작성) 진료과
- 신청서 및 구비서류 제출 의무기록 복사창구
- 수납 원무과
- 사본교부 의무기록 복사창구
- ■ 위치 : 본관1층 로비
- ■ 발급시간 : 월~금 8:30 ~ 17:30 토요일 8:30 ~ 12:00
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